kontakt-objednani – Psychicus

Jméno

Toto pole je povinné.

Příjmení

Toto pole je povinné.

E-mail

Toto pole je povinné.

Telefon

Toto pole je povinné.

Důvod objednání

Toto pole je povinné.

Pojišťovna

Uveďte vaší pojišťovnu

Toto pole je povinné.

Rodné číslo

Uveďte vaše rodné číslo

Toto pole je povinné.

Kontakt s psychiatrií

Prvokontakt

Chodil jsem do psychiatrické ambulance dříve

Po hospitalizaci

Chci přejít z jiné ambulance

Mám žádanku od jiného lékaře

Toto pole je povinné.

Jméno a odbornost vašeho lékaře

Toto pole je povinné.

Kdy naposledy jste psychiatrickou ambulanci navštívil (a)?

Toto pole je povinné.

Přiblížení mých psychických potíží

Toto pole je povinné.

Vaše zpráva

Maximální počet znaků je 600.

Toto pole je povinné.

Přiložit soubor

Můžete přiložit max. 3 soubory. Každý o max. velikosti 5 MB. Podporované soubory jsou: jpg, jpeg, gif, png, bmp a pdf.

Click to upload or drag and drop

Toto pole je povinné.

Souhlasím se zpracováním osobních údajů potřebných k odpovědi na moji zprávu.

Toto pole je povinné.